INTRODUCTION: Zimbabwe, like other resource limited countries, manages HIV infection using the public health approach with standard antiretroviral therapy (ART) regimens for first, second and third-line treatment. Third-line ART is the last available treatment option and is based on dolutegravir and darunavir use after HIV drug resistance testing. PATIENT PRESENTATION: We report here a 17-year-old patient on dolutegravir (DTG) and Darunavir based third-line antiretroviral therapy (ART) previously exposed to raltegravir who develops multidrug resistance HIV to the four ART classes available in Zimbabwe MANAGEMENT AND OUTCOME: A trophism assay revealed that patient has CXCR4 trophic virus and hence will not benefit from Maraviroc. Patient is currently stable and receiving a holding regimen of abacavir, lamivudine and lamivudine. CONCLUSION: This is the first documented case of multiclass resistance to the four available ART classes in Zimbabwe. The development and transmission of multiclass HIV drug resistance in resource limited settings has potential to undo the gains of national ART programs. There is need to ensure optimum adherence to ART even in the era of DTG.

OBJECTIVES: To assess paediatric antiretroviral treatment (ART) outcomes and their associations from a collaborative cohort representing 20% of the South African national treatment programme. DESIGN AND SETTING: Multi-cohort study of 7 public sector paediatric ART programmes in Gauteng, Western Cape and KwaZulu-Natal provinces. SUBJECTS: ART-naïve children (<16 years) who commenced treatment with >3 antiretroviral drugs before March 2008. OUTCOME MEASURES: Time to death or loss to follow-up were assessed using the Kaplan-Meier method. Associations between baseline characteristics and mortality were assessed with Cox proportional hazards models stratified by site. Immune status, virological suppression and growth were described in relation to duration of ART. RESULTS: The median (interquartile range) age of 6 078 children with 9 368 child-years of follow-up was 43 (15 - 83) months, with 29% being <18 months. Most were severely ill at ART initiation. More than 75% of children were appropriately monitored at 6-monthly intervals with viral load suppression (<400 copies/ml) being 80% or above throughout 36 months of treatment. Mortality and retention in care at 3 years were 7.7% (95% confidence interval 7.0 - 8.6%) and 81.4% (80.1 - 82.6%), respectively. Together with young age, all markers of disease severity (low weight-for-age z-score, high viral load, severe immune suppression, stage 3/4 disease and anaemia) were independently associated with mortality. CONCLUSIONS: Dramatic clinical benefit for children accessing the national ART programme is demonstrated. Higher mortality in infants and those with advanced disease highlights the need for early diagnosis of HIV infection and commencement of ART.

OBJECTIVE: To describe the electronic medical databases used in antiretroviral therapy (ART) programmes in lower-income countries and assess the measures such programmes employ to maintain and improve data quality and reduce the loss of patients to follow-up. METHODS: In 15 countries of Africa, South America and Asia, a survey was conducted from December 2006 to February 2007 on the use of electronic medical record systems in ART programmes. Patients enrolled in the sites at the time of the survey but not seen during the previous 12 months were considered lost to follow-up. The quality of the data was assessed by computing the percentage of missing key variables (age, sex, clinical stage of HIV infection, CD4+ lymphocyte count and year of ART initiation). Associations between site characteristics (such as number of staff members dedicated to data management), measures to reduce loss to follow-up (such as the presence of staff dedicated to tracing patients) and data quality and loss to follow-up were analysed using multivariate logit models. FINDINGS: Twenty-one sites that together provided ART to 50 060 patients were included (median number of patients per site: 1000; interquartile range, IQR: 72-19 320). Eighteen sites (86%) used an electronic database for medical record-keeping; 15 (83%) such sites relied on software intended for personal or small business use. The median percentage of missing data for key variables per site was 10.9% (IQR: 2.0-18.9%) and declined with training in data management (odds ratio, OR: 0.58; 95% confidence interval, CI: 0.37-0.90) and weekly hours spent by a clerk on the database per 100 patients on ART (OR: 0.95; 95% CI: 0.90-0.99). About 10 weekly hours per 100 patients on ART were required to reduce missing data for key variables to below 10%. The median percentage of patients lost to follow-up 1 year after starting ART was 8.5% (IQR: 4.2-19.7%). Strategies to reduce loss to follow-up included outreach teams, community-based organizations and checking death registry data. Implementation of all three strategies substantially reduced losses to follow-up (OR: 0.17; 95% CI: 0.15-0.20). CONCLUSION: The quality of the data collected and the retention of patients in ART treatment programmes are unsatisfactory for many sites involved in the scale-up of ART in resource-limited settings, mainly because of insufficient staff trained to manage data and trace patients lost to follow-up.

OBJETIVO: Describir las bases de datos clínicos electrónicas utilizadas en los programas de tratamiento antirretroviral (TAR) en los países de ingresos bajos y evaluar las medidas empleadas en esos programas para mantener y mejorar la calidad de los datos y reducir la pérdida de pacientes durante el seguimiento. MÉTODOS: Entre diciembre de 2006 y febrero de 2007 se llevó a cabo en 15 países de África, América del Sur y Asia una encuesta sobre la utilización de sistemas electrónicos de historias clínicas en los programas de TAR. Se consideraron perdidos para el seguimiento los pacientes participantes en los centros estudiados a los que no se había vuelto a ver en los doce meses anteriores. La calidad de los datos se evaluó calculando el porcentaje de variables clave omitidas (edad, sexo, fase clínica de la infección por VIH, recuento de linfocitos CD4+ y año de inicio del TAR). Las relaciones entre las características del centro estudiado (como el número de trabajadores dedicados a la gestión de datos), las medidas tendentes a reducir las pérdidas de seguimiento (por ejemplo la existencia de personal dedicado a localizar a los pacientes) y la calidad de los datos y las pérdidas de seguimiento fueron analizadas mediante modelos logit de varias variables. RESULTADOS: El estudio abarcó 21 centros que suministraron TAR a 50 060 pacientes en total (mediana de pacientes por centro: 1000; intervalo intercuartílico, IIC: 72-19 320). Dieciocho centros (86%) usaban bases de datos electrónicas para sus historias clínicas; 15 (83%) de esos centros utilizaban para ello software concebido para uso personal o de pequeñas empresas. La mediana del porcentaje de datos omitidos sobre variables fundamentales por centro fue de 10,9% (IIC: 2,0-18,9%) y disminuía con la capacitación para la gestión de datos (razón de posibilidades, OR: 0,58; intervalo de confianza del 95%, IC95%: 0,37-0,90) y las horas semanales dedicadas por un auxiliar administrativo a la base de datos por 100 pacientes sometidos a TAR (OR: 0,95; IC95%: 0,90-0,99). Se requerían unas 10 horas semanales por 100 pacientes sometidos a TAR para reducir los datos faltantes para variables clave a niveles inferiores al 10%. La mediana del porcentaje de pacientes perdidos para el seguimiento al cabo de un año de iniciado el TAR fue de 8,5% (IIC: 4,2-19,7%). Entre las estrategias aplicadas para reducir las pérdidas de seguimiento cabe citar los equipos de extensión, las organizaciones comunitarias y la verificación de los datos de los registros de defunción. La aplicación de esas tres estrategias permitió reducir sustancialmente las pérdidas durante el seguimiento (OR: 0,17; IC95%: 0,15-0,20). CONCLUSIÓN: La calidad de los datos reunidos y la retención de pacientes en los programas de TAR son insatisfactorias en muchos de los centros que participan en la expansión del TAR en entornos con recursos limitados, principalmente como consecuencia de la falta de personal suficiente con la preparación necesaria para gestionar los datos y localizar a los pacientes perdidos para el seguimiento.

OBJECTIF: Décrire les bases de données médicales électroniques utilisées par les programmes de traitement antirétroviral (ART) dans les pays à faible revenu et évaluer les mesures que ces programmes appliquent pour préserver et améliorer la qualité des données et réduire le nombre de patients perdus de vue. MÉTHODES: Une étude a été menée de décembre 2006 à février 2007 dans 15 pays d'Afrique, d'Amérique du Sud et d'Asie sur l'utilisation des systèmes d'enregistrement électronique des données médicales dans le cadre des programmes ART. Les patients recrutés sur les sites au moment de l'enquête qui n'avaient pas été vus pendant les 12 derniers mois ont été considérés comme perdus de vue. On a évalué la qualité des données en calculant le pourcentage de variables clés manquantes (âge, sexe, stade clinique de l'infection à VIH, numération des lymphocytes CD4+ et année de mise en route du traitement ART). On a analysé les associations entre les caractéristiques des sites (telles que le nombre de membres du personnel affectés à la gestion des données) et les mesures pour réduire le nombre de perdus de vue (telles que la présence de personnel chargé de retrouver les patients) d'une part et la qualité des données et le nombre de perdus de vue, d'autre part, à l'aide de modèles logit multivariés. RÉSULTATS: Vingt-une sites, fournissant globalement un traitement ART à 50 060 patients, ont participé à l'étude (nombre médian de patients par site : 1000 ; intervalle interquartile, IIQ : 72 - 19320). Dix-huit de ces sites (86 %) ont utilisé une base de données électronique pour l'enregistrement des données médicales et 15 (83 %) d'entre eux ont fait appel à des logiciels destinés aux petites entreprises ou à un usage individuel. Le pourcentage médian de données manquantes pour les variables clés était de 10,9 (IIQ : 2,0 - 18,9 ) et diminuait avec le degré de formation à la gestion des données (odds ratio, OR : 0,58 ; intervalle de confiance à 95 , IC : 0,37-0,90) et avec le nombre d'heures par semaine consacrées par des employés à la base de données pour 100 patients sous traitement ART (OR : 0,95 ; IC à 95 % : 0,90-0,99). Il fallait environ 10 heures par semaine pour 100 patients sous traitement ART pour amener le pourcentage de données manquantes concernant les variables clés à moins de 10 . Le pourcentage médian de patients perdus de vue 1 an après la mise en route du traitement ART était de 8,5 % (IIQ : 4,2-19,7 ). Parmi les stratégies employées pour réduire le nombre de perdus de vue, figuraient le recours à des équipes de proximité et à des organisations communautaires, ainsi que le contrôle des données d'enregistrement des décès. La mise en œuvre de ces trois stratégies a permis de diminuer substantiellement les nombres de perdus de vue (OR : 0,17 ; IC à 95 % : 0,15-0,20). CONCLUSION: La qualité des données recueillies et la rétention des patients dans les programmes de traitement ART étaient insatisfaisantes pour de nombreux sites participant à l'extension du traitement ART dans les pays à ressources limitées, en raison principalement de la formation insuffisante du personnel à la gestion des données et au traçage des patients perdus de vue.

OBJECTIVE: To analyse the early loss of patients to antiretroviral therapy (ART) programmes in resource-limited settings. METHODS: Using data on 5491 adult patients starting ART (median age 35 years, 46% female) in 15 treatment programmes in Africa, Asia and South America with ³ 12 months of follow-up, we investigated risk factors for no follow-up after treatment initiation, and loss to follow-up or death in the first 6 months. FINDINGS: Overall, 211 patients (3.8%) had no follow-up, 880 (16.0%) were lost to follow-up and 141 (2.6%) were known to have died in the first 6 months. The probability of no follow-up was higher in 2003-2004 than in 2000 or earlier (odds ratio, OR: 5.06; 95% confidence interval, CI: 1.28-20.0), as was loss to follow-up (hazard ratio, HR: 7.62; 95% CI: 4.55-12.8) but not recorded death (HR: 1.02; 95% CI: 0.44-2.36). Compared with a baseline CD4-cell count ³ 50 cells/µl, a count < 25 cells/µl was associated with a higher probability of no follow-up (OR: 2.49; 95% CI: 1.43-4.33), loss to follow-up (HR: 1.48; 95% CI: 1.23-1.77) and death (HR: 3.34; 95% CI: 2.10-5.30). Compared to free treatment, fee-for-service programmes were associated with a higher probability of no follow-up (OR: 3.71; 95% CI: 0.97-16.05) and higher mortality (HR: 4.64; 95% CI: 1.11-19.41). CONCLUSION: Early patient losses were increasingly common when programmes were scaled up and were associated with a fee for service and advanced immunodeficiency at baseline. Measures to maximize ART programme retention are required in resource-poor countries.

OBJETIVO: Analizar la pérdida temprana de pacientes para el seguimiento en los programas de tratamiento antirretroviral (TAR) aplicados en entornos con recursos limitados. MÉTODOS: A partir de los datos de 5491 pacientes adultos que comenzaron el TAR (mediana de la edad: 35 años, mujeres en el 46% de los casos) en 15 programas de tratamiento en África, Asia y América del Sur con al menos 12 meses de seguimiento, investigamos los factores de riesgo de seguimiento nulo tras el inicio del tratamiento, y de pérdida para el seguimiento o defunción durante los 6 primeros meses. RESULTADOS: Globalmente, 211 pacientes (3,8%) no fueron objeto de seguimiento alguno, 880 (16,0%) fueron perdidos para el seguimiento y 141 (2,6%) murieron antes de transcurridos seis meses. La probabilidad de seguimiento nulo fue mayor en 2003-2004 que en 2000 o en años anteriores (razón de posibilidades [odds ratio, OR]: 5,06; intervalo de confianza (IC) del 95%, IC95%: 1,28-20,0), al igual que la pérdida para el seguimiento (cociente de riesgos instantáneos [hazard ratio, HR]: 7,62; IC95%: 4,55-12,8), pero no así la mortalidad registrada (HR: 1,02; IC95%: 0,44-2,36). En comparación con un recuento de CD4 ³ 50 células/µl al comienzo del estudio, un recuento < 25 células/µl se asoció a una probabilidad mayor de seguimiento nulo (OR: 2,49; IC95%: 1,43-4,33), de pérdida para el seguimiento (HR: 1,48; IC95%: 1,23-1,77) y de defunción (HR: 3,34; IC95%: 2,10-5,30). Comparados con el tratamiento gratuito, los programas con cobro de honorarios por servicios prestados se asociaron a un aumento de la probabilidad de seguimiento nulo (OR: 3,71; IC95%: 0,97-16,05) y a una mayor mortalidad (HR: 4,64; IC95%: 1,11-19,41). CONCLUSIÓN: Las pérdidas tempranas de pacientes para el seguimiento fueron más frecuentes cuando los programas se expandieron, y se asociaron al cobro de honorarios por servicios prestados y a una inmunodeficiencia avanzada al inicio del estudio. Se deben tomar medidas para optimizar la retención de los pacientes en los programas de TAR en los países con recursos escasos.

OBJECTIF: Analyser la perte précoce de patients par les programmes de traitement antirétroviral (ART) dans les pays à ressources limitées. MÉTHODES: A partir des données concernant 5491 patients adultes débutant un traitement ART (âge médian : 35 ans, 46 % de femmes), dans le cadre de 15 programmes de traitement en Afrique, en Asie et en Amérique du Sud comprenant un suivi de 12 mois et plus, nous avons étudié les facteurs d'absence de suivi après le début du traitement et les nombres de perdus pour le suivi et de décès au cours des 6 premiers mois. RÉSULTATS: Globalement, 211 patients (3,8 %) n'ont pas eu de suivi, 880 (16,0 %) ont été perdus pour le suivi et 141 (2,6 %) sont décédés, à la connaissance du programme, dans les 6 premiers mois. La probabilité d'une absence de suivi était plus élevée pendant la période 2003-2004 qu'en 2000 ou dans les années antérieures (odds ratio, OR : 5,06 ; intervalle de confiance à 95 %, IC : 1,28-20,0) et il en était de même pour les perdus pour le suivi (ratio de danger, RD : 7,62 ; IC à 95 % : 4,55-12,8), mais pas pour le nombre de décès enregistrés (RD : 1,02 ; IC à 95 % : 0,44-2,36). Par rapport à une numération des CD4 de référence ³ 50 cellules/µl, une numération < 25 cellules/µl était associée à une plus forte probabilité d'absence de suivi (OR : 2,49 ; IC à 95 % : 1,43-4,33), de perte pour le suivi (RD : 1,48 ; IC à 95 % : 1,23-1,77) et de décès (RD : 3,34 ; IC à 95 % : 2,10-5,30). Par rapport à un traitement gratuit, les programmes fonctionnant avec une tarification à l'acte était associés à une plus grande probabilité d'absence de suivi (OR : 3,71 ; IC à 95 % : 0,97-16,05) et à une plus forte mortalité (RD : 4,64 ; IC à 95 % : 1,11-19,41). CONCLUSION: Les pertes précoces de patients sont devenues de plus en plus courantes avec l'élargissement des programmes et sont associées à la tarification à l'acte et à une immunodéficience avancée au départ du traitement. Des mesures pour augmenter au maximum la rétention des patients dans les programmes ART sont nécessaires dans les pays à faibles ressources.